病歴書

□現在、耳の炎症（中耳炎や外耳炎）がありますか？
□今までに耳の病気をしたことがありますか？また難聴やめまいの病気になったことがありますか？

□今までに耳、副鼻腔の手術を受けたことがありますか？
□現在、風邪、鼻づまり、副鼻腔炎、気管支炎にかかっていますか？
□今までに呼吸器系の病気、重症の花粉症やアレルギー（眠れない、スギ喘息、ショックなど）肺の病気にかかったことがありますか？
□今までに気胸になったり、胸部の手術を受けたことがありますか？
□現在、喘息の発作を起こすことがありますか？また、肺気腫、結核にかかったことがありますか？
□現在、運動能力や精神面に影響する薬（眠気が出る薬、精神科の薬など）を服用していますか？
□行動上の問題（多動症、精神障害など）、精神面または身体的な病気、神経系の病気がありますか？
□現在妊娠をしている、またはその可能性がありますか？
□あなたは人工肛門手術を受けていますか？
□今までに心臓病や心臓発作を起こしたことがありますか？また、心臓や血管系の手術を受けたことがありますか？
□今までに高血圧症、狭心症になったことがありますか？また、現在血圧の治療薬を服用していますか？
□４５才以上の方にお聞きします。家系に心臓発作や脳卒中の方がいましたか？
□出血が止まらない病気、その他の血液の病気がありますか？
□糖尿病と言われたことがありますか？
□今までに意識消失、失神、けいれん、てんかんなどの発作を起こしたことがありますか？また、これらの予防薬を服用していますか？
□怪我、骨折、手術などによって、腰や四肢に障害がありますか？
□閉所恐怖症、開所（広場）恐怖症、パニック発作になったことがありますか？​