病気に関する質問表 全34項目

 □45歳以上の方で、以下の項目が1つ以上あてはまる
　・煙草、葉巻、パイプを喫煙している
　・高血圧である
　・コレステロール値レベルが高い
　・食事療法で調整しているが糖尿病である
　・家族に心臓発作や脳卒中の病歴がある方がいる
　・現在診療を受けている
□現在処方箋よる投薬を受けている（避妊薬、マラリア予防薬は除く）
□現在妊娠をしている、もしくはその可能性がある

以前に以下の病気にかかったことがある、または現在かかっていますか？

 □ 乗り物酔いがよくある。または乗り物酔いが激しくある（船酔いや車酔いなど）
□カゼ、副鼻腔炎、または気管支炎によくかかる
□花粉症、またはアレルギー症状の激しい発作、あるいは頻繁な発作がある
□喘息（ぜんそく）、あるいは呼吸時の喘息（ぜいぜいする）、または運動時に喘鳴が起きる、または起きたことがあった
□腰痛を繰り返し起こす
□ヘルニアにかかっている、またはわずらっていたことがある
□高血圧症、または血圧降下剤など、血圧をコントロールする薬を服用している、またはしていた
□糖尿病である、またはなったことがある
□耳の病気を繰り返し起こす、または起こしていた
□耳の病気や手術を受けたり、聴覚障害、平衡感覚障害である
□副鼻腔の手術を受けている
□行動上の問題、または精神的、心理的な問題がある、またはなったことがある（不安発作、閉所恐怖症、広場恐怖症など）
□何らかの肺の病気（肺炎など）がある、またはなったことがある
□気胸がある、またはなったことがある
□その他の肺の病気がある、またはなったことがある。もしくは肺（胸部）の手術を受けたことがある
□複雑型偏頭痛を繰り返し起こす、またはそれを抑えるための薬を服用している
□過去５年間に、意識を失う頭部の損傷があった
□腰部または脊椎の手術を受けている
□腰、腕、脚の外科手術、外傷や骨折後の後遺症がある
□潰瘍、または潰瘍の外科手術を受けている
□大腸や回腸の人工肛門の手術を受けている
□意識喪失や、気絶したことがある（完全、または一時的に意識を失う）
□てんかん、発作、けいれんをおこす、またはそれを抑えるための薬を服用している
□赤痢または脱水症状で治療が必要である
□なんらかのダイビング事故や減圧症である、またはなったことがある
□中程度の運動ができない（例えば、約1.6キロの距離を12分以内で歩くことができない）
□心臓疾患にかかっている、またはわずらっていた
□心臓発作がおきる、またはおきたことがある
□狭心症、あるいは心臓外科手術、または動脈手術を受けている
□出血やその他血液障害がある、またはあった
□過去５年間に娯楽で麻薬を使用したり、治療のために麻薬を用いた、またはアルコール依存症になったことがある